Op 4 april 2023 stak een kraan tijdens

geplande werkzaamheden een spoor over dat in dienst was. Daarbij werd de kraan aangereden door een goederentrein en een reizigerstrein. Bij dit ongeval overleed de machinist van de kraan en vielen totaal zo’n 30 gewonden, van wie enkele zeer zwaar gewond raakten. De ravage was enorm. 

De Onderzoeksraad heeft niet kunnen vaststellen wat de directe oorzaak was van de aanrijding. De Onderzoeksraad komt na onderzoek en analyse tot het inzicht dat een rol hebben gespeeld dat het onderhoud plaatsvond terwijl treinen langs de werkzaamheden bleven rijden, en dat de werkenden sporen moesten oversteken die in dienst waren om bij hun werklocatie te komen. Verder heeft mogelijk een rol gespeeld dat de werkenden voor hun informatie afhankelijk waren van foutgevoelige mondelinge communicatie.

Registreer om van te leren
Chris van Dam, voorzitter van de Onderzoeksraad: ‘Het Nederlandse spoor behoort tot de veiligste in de wereld. Maar toch gaat het te vaak mis of bijna mis op het spoor. Daar moeten we van leren. Wij bevelen de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten. Zo kan de sector gezamenlijk leren, maar ook innoveren in veiligheid.’

Verminder risico’s van nachtwerken, ook voor zzp’ers
Het onderhoud aan het spoor vindt veelal in de nacht plaats. Zo ook in de nacht van 3 op 4 april 2023 in Voorschoten. Nachtwerk kent extra veiligheidsrisico’s die de spoorsector nog onvoldoende onderkent. De Onderzoeksraad vindt dat ProRail daar meer aandacht voor moet hebben, zeker in de opdrachtverlening aan aannemers, onderaannemers en de samenwerkende partijen in de railsector. Bijzondere aandacht moet er komen voor zzp’ers. Zij worden veelvuldig in de nachtelijke uren ingezet om de roosters rond te krijgen. Zzp’ers vallen niet onder de Arbeidstijdenwet. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat zij overmatig worden ingezet.

Aanbevelingen
De Onderzoeksraad heeft structurele tekorten gevonden in de beheersing van de risico’s bij werkzaamheden aan het spoor. De Raad ziet mogelijkheden voor betrokken partijen om gezamenlijk maatregelen te treffen om deze tekorten weg te nemen en zo bij te dragen aan een veilige werkomgeving, het veilig reizen van de gebruikers van het spoor en een veilige leefomgeving rond het spoor.

De Raad doet daartoe de volgende aanbevelingen:

Aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat

1. Zorg ervoor dat in het opdrachtgeverschap aan ProRail als infrastructuurbeheerder naast beschikbaarheid en veilige berijdbaarheid ook andere waarden, zoals veilig werken en veilig rijden langs werkzaamheden, worden belegd. Neem daarnaast de barrières voor ProRail weg om enerzijds innovaties ten aanzien van veilig werken aan het spoor in de sector te ontwikkelen en door te voeren en anderzijds een voorziening te creëren voor het registreren, analyseren en delen van informatie over (bijna-)ongevallen (zie aanbeveling 2).

Aan ProRail

2. Zet een voorziening op waarin informatie over (bijna-)ongevallen op het spoor wordt geregistreerd en benut. Verplicht alle bij het spoor betrokken partijen, inclusief spoorwegondernemingen, om hun incidenten toe te voegen. Richt deze op het brede veiligheidsdomein (dus inclusief arbeidsveiligheid en spoorwegveiligheid). Zorg ervoor dat alle relevante partijen gezamenlijk leren van (bijna-)ongevallen en lessen breed met elkaar delen.

3. Benut de op te richten voorziening (zie aanbeveling 2) om op basis van risicoanalyses gericht te werken aan veiligheid. Houd zelf regie op de veiligheid van werkzaamheden en rijden van spoorverkeer in alle fases van de onderhoudswerkzaamheden, van strategie en innovatie tot uitvoering. Gebruik naast het stellen van regels vooral het vakmanschap in de sector om situationele afwegingen te maken.

4. Bevorder de veiligheid van werkenden aan het spoor. Als het niet lukt om alle sporen buiten dienst te nemen, zorg dan in ieder geval voor het volgende:

a. een robuuste (fysieke) afscherming van de werkplek.

b. een werklocatie die veilig bereikbaar is. Stop met het gebruik van eilandbuitendienststellingen en tijdelijke oversteekperiodes naar werklocaties en railinzetplaatsen.

c. een voorziening zodat werkenden aan het spoor ter plaatse kunnen zien of sporen al dan niet buiten dienst zijn. Introduceer hiertoe hulpmiddelen aanvullend aan de mondelinge communicatie.

d. mondelinge veiligheidscommunicatie die wordt vastgelegd ter bevordering van het leren van (bijna-)ongevallen.

5. Dring de negatieve gevolgen van nachtarbeid en overmatig werken voor veiligheid en gezondheid terug zonder dat dit leidt tot een toename van veiligheidsrisico’s. Zie erop toe dat railAlert en de onderhoudsaannemers maatregelen nemen om de risico’s van nachtwerken te verminderen. Zorg er daarbij voor dat bij werkzaamheden aan het spoor de arbeidstijden van zzp’ers minimaal voldoen aan de Arbeidstijdenwet.