Goederentreinen.nl
Structurele veiligheidsproblemen op De Kijfhoek mede oorzaak incidenten
Index

13-06-2019 / 12.00 uur
ZWIJNDRECHT - Een onafhankelijk onderzoeksrapport naar de veiligheid op het spoorgoederenemplacement Kijfhoek in Zwijndrecht is woensdag 12 juni openbaar gemaakt. Dit onderzoek naar aanleiding van incidenten in de zomer van 2018, is in opdracht van ProRail uitgevoerd door Stichting CrisisLab.

Een serie van uiteindelijk vijf ‘gebeurtenissen’ in de zomer van 2018 op Kijfhoek was de aanleiding voor ProRail om aan Crisislab te vragen om te onderzoeken of er structurele veiligheidsproblemen zijn die de gebeurtenissen mede veroorzaken.

Actuele Fotoreportages
Videoreportages
Goederen vervoerders
Goederen locomotieven
BetuweRoute
Railbouw / -onderhoud bedrijv.
Ongevallen met goederen
Andere websites van ons
OVnieuws.info
Contact

Structurele veiligheidsproblemen zijn gedefinieerd als eigenschappen van een organisatie die voorspelbaar tot incidenten leiden. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen arbo-incidenten die de gezondheid van werknemers bedreigen en externe veiligheid incidenten die de omgeving van Kijfhoek bedreigen. Tegenover incidenten staan voorvallen: dat zijn ingecalculeerde afwijkingen waar het systeem op is ontworpen om deze veilig te beheersen.

Het gaat dan om: • twee arbo-incidenten op Kijfhoek (botsing wagon met lorrie, 15 juni, en wagon die over de remslof wordt geduwd, 18 juli) • een extern veiligheidsincident buiten Kijfhoek (spoorkranen die ongecontroleerd Kijfhoek komen binnenrollen, 15 juli) • twee voorvallen (op 17 juli en 11 augustus) die veralgemeniseren naar een categorie waarin ook incidenten kunnen voorkomen: te snelle aflopen (TSA’s) die potentieel een extern veiligheidsrisico met zich meebrengen en te langzame aflopen (TLA’s) die een potentieel arbo-risico met zich meebrengen.

Het onderzoek richt zich op het gehele heuvelproces: ontwerp, operatiën door treindienstleiders van ProRail en rangeerders van DB Cargo en onderhoud door medewerkers van ProRail en Strukton.

Er zijn structurele veiligheidsproblemen
In dit onderzoek is geconstateerd dat de volgende structurele veiligheidsproblemen een rol spelen bij de gebeurtenissen van de zomer 2018. Let wel: mede een rol spelen want elk incident is het gevolg van een serie aan oorzaken waarvan niet zoiets als één rootcause is aan te wijzen. Het gedateerde ontwerp van het heuvelproces stamt uit de jaren zeventig en wijkt daarmee af van wat nu acceptabel zou zijn. De ontwerpfilosofie van toen staat veel meer onzekerheid toe dan de huidige en vertrouwt te veel op de mens als beveiligingsschil. De complexiteit en gekoppeldheid van het heuvelproces zorgt ervoor dat (onverwachte) incidenten onvermijdelijk zijn.

Het gebrek aan veiligheidsmanagement de afgelopen jaren heeft geleid tot de situatie dat de operationele lokaal verantwoordelijke specialisten van het heuvelproces (samenwerkend in het IBT) zonder ondersteuning van de centrale ProRail-organisatie zo goed als mogelijk het heuvelproces draaiende hebben moeten houden en waar mogelijk verbeterd. Een goed inzicht in het hele heuvelproces ontbrak echter ook bij hen.

De neiging om in de risico-regelreflex te trappen op vooral centraal niveau leidt tot niet goed doordachte maatregelen die onder andere vanwege de toenemende complexiteit van het heuvelproces tot een hogere kans op ongevallen leiden.

De (toenemende) onwerkbaarheid van procedures en het gebrek aan veiligheidsmanagement heeft geleid tot olifantenpaadjes van goed bedoelende medewerkers die onvoldoende zicht hadden op de gevolgen van hun handelen.

Er is ook goed nieuws
Stichting CrisisLab observeert dat met de veiligheidscultuur in klassieke zin (risicobewust handelen) van de medewerkers van alle drie de organisaties niets mis lijkt. In tegendeel, het personeel lijkt zorgvuldig om te gaan met de risico’s die ze kunnen kennen. Hoezeer de zorgen van de lokale politiek ook begrijpelijk zijn gezien het bovenstaande, het externe veiligheidsrisico is beperkt, in vergelijk bijvoorbeeld minder dan dat van klassiek heuvelen of van andere vormen van transport van gevaarlijke stoffen door de gemeente.

De bevolking van Zwijndrecht lijkt een redelijk nauwkeurig beeld te hebben van de beperktheid van de externe veiligheidsrisico’s: zij maakt zich weinig zorgen over Kijfhoek.

Na de zomer van 2018 is door ProRail en Strukton een integraal verbeterprogramma gestart dat in 2019 zijn eerste vruchten lijkt af te werpen.

Aanbeveling korte termijn: organiseer Kijfhoek als een schiereiland
De centrale aanbeveling van het CrisisLab op de korte termijn is om, totdat een geheel nieuw heuvelproces is gerealiseerd (voor de fysieke infrastructuur zal dat waarschijnlijk niet voor 2025 zijn) Kijfhoek vanuit veiligheidsoogpunt te organiseren als een schiereiland.

Eiland
"Organiseer voldoende lokale robuustheid om de huidige partijen die als één organisatie op Kijfhoek werken voldoende kennis en financiële middelen te bieden om het heuvelproces zo veilig mogelijk te kunnen laten functioneren.", aldus het rapport.

Schier
"Zorg wel voor voldoende aandacht van de centrale ProRail organisatie om zeer specialistische kennis en reflectie te kunnen geven. Zo zal de centrale organisatie bij veranderingen zoals vernieuw-onderhoud een management of change analyse moeten maken."

Visie lange termijn: de heuvel als automatische black-box
Op de langere termijn is de huidige historisch gegroeide constructie waarbij drie partijen in complexe interactie de heuvel draaiende houden en daarbij leunen op menselijke capaciteiten niet wenselijk. Het ideaalbeeld vanuit veiligheidsperspectief is een heuvel die onder volledige verantwoordelijkheid van één organisatie met een volledig geautomatiseerd bestuurssysteem waar vervoerders hun wagons aan kunnen bieden en kunnen ophalen.

Reactie van ProRail
Crisislab signaleert met haar onderzoek structurele veiligheidsproblemen op Kijfhoek. ProRail herkent zich in de conclusies. "Wij nemen de bevindingen serieus en realiseren ons dat er veel werk ligt om de veiligheid op Kijfhoek te verbeteren."

Te veel regels
In het onderzoek naar de gebeurtenissen op Kijfhoek in de zomer van 2018 wordt geconcludeerd dat ProRail de veiligheid voor medewerkers op het terrein moet verbeteren. Ook blijkt dat er zo veel verschillende regels rondom veiligheid zijn, dat de veiligheid daar soms onder lijdt. Dit maakt dat medewerkers zelf oplossingen creëren die beter werkbaar zijn. En hoewel hun eigen oplossingen niet onveilig zijn, geeft het bestaan ervan aan dat we beter moeten nadenken over een veilige én werkbare situatie.

Veel partijen
Een andere conclusie uit het rapport van CrisisLab is dat Kijfhoek, met 43 verdeelsporen, 14 aankomstsporen en 12 opstelsporen, een enorm terrein is waarop heel veel verschillende partijen met elkaar samenwerken. Deze complexiteit maakt dat dingen kunnen misgaan. ProRail moet daar meer aandacht aan schenken.

Verbeteringen
Met de aanstelling van een integraal manager en de inrichting van het verbeterprogramma Kijfhoek heeft ProRail het afgelopen jaar niet stil gezeten. Zo is er een nieuwe organisatiestructuur, waarmee betere samenwerking tussen ProRail en partners tot stand komt. Naast de organisatorische veranderingen werkt ProRail ook aan praktische verbeteringen. Zo hebben ze een innovatie in gebruik genomen, waarmee ze sporen op Kijfhoek van een afstand buiten gebruik kunnen nemen. Hierdoor hoeven medewerkers minder vaak sporen over te steken. Dit maakt hun werkplek veiliger.

Lange termijn
Voor de lange termijn is ProRail bezig met de aanbesteding van een nieuw heuvelsysteem voor Kijfhoek. Dit systeem verdeelt goederenwagons door middel van zwaartekracht over de (nu nog) 43 verdeelsporen. De heuvel die er nu ligt, is verouderd. Een nieuw systeem ontwerpen vergt tijd. Kijfhoek is de enige plek in Nederland met een dergelijk heuvelsysteem.

Calamiteitenwegen
Ook krijgt Kijfhoek twee calamiteitenwegen. Staatssecretaris Stientje van Veldhoven heeft hier een voorgenomen besluit over genomen. Met deze wegen én de aanschaf van twee industriële blusvoertuigen zijn sporen tijdens een calamiteit beter bereikbaar voor hulpdiensten. Voor de aanleg van de calamiteitenwegen moeten 2 van de 43 verdeelsporen plaatsmaken. Het is de verwachting dat eind 2021 de wegen zijn aangelegd en het materieel is aangekocht.

Mail ons