De ontsporing
De intercity ontspoorde op woensdag 15 januari 2014 toen deze, kort na vertrek van station Hilversum, over een wissel reed. Nadat het eerste deel van de trein op het wissel rechtdoor was gereden, werd het achterste deel van de trein plotseling naar het naastgelegen spoor geleid en daardoor ontspoorde de trein. Een tegemoet rijdende trein kon op tijd tot stilstand worden gebracht, waardoor een botsing werd voorkomen. Omdat het bezwijken van een wissel in een grootschalig ongeval kan uitmonden, is de Onderzoeksraad een onderzoek gestart.
 
Defect wissel
De ontsporing is veroorzaakt door een vermoeiingsbreuk in een klein onderdeel (ring) van het wissel. Door de breuk ontstond er tijdens de treinpassage een verkeerde wisselstand. De vermoeiingsbreuk kon ontstaan doordat de ring tijdens het fabricageproces slecht was afgewerkt en doordat het wissel in slechte staat verkeerde. Het wissel was op onderdelen dermate versleten, dat de wielen van passerende treinen regelmatig de wisseltong schampten; het ‘aanrijden van de tong’. De gebroken ring was niet berekend op de extra krachten die met deze aanrijdingen gepaard gaan. Het schampen van de tong bleek ook bij andere wissels in Nederland voor te komen.
 
Onderhoud en kennisdeling
Uit het onderzoek van de Raad is gebleken dat ProRail het tegengaan van tongaanrijdingen niet afdwong in de onderhoudsvoorschriften aan de onderhoudsaannemers. Bovendien was ProRail niet op de hoogte van de slijtage aan het wissel. Daardoor kon het gebeuren dat een druk bereden wissel onveilig was, zonder dat dit werd opgemerkt en aangepakt.
 
Doordat ProRail, de leverancier van de wisselsteller en de onderhoudsaannemers onvoldoende kennis en ervaringen uitwisselden, werd het risico van deze aanrijdingen niet onderkend. Ook werd er geen lering getrokken uit twee ernstige treinontsporingen in Engeland waarbij eveneens dat probleem aan de orde was. Op grond van die ongevallen hadden de spoorbedrijven kunnen weten dat tongaanrijding, zelfs in een kort tijdsbestek, ernstige schade aan een wissel kan veroorzaken en dus moet worden bestreden.
 
Aanbevelingen
Door de toegenomen maatschappelijke druk op het verbeteren van de spoorprestaties, richt het spooronderhoud zich sterker dan voorheen op het tegengaan van verstoringen. De Raad wijst in zijn rapport op het gevaar dat deze ontwikkeling onbedoeld ten koste kan gaan van de spoorveiligheid. Als het spooronderhoud te eenzijdig wordt gericht op het voorkomen van treindienstverstoringen, kan het gebeuren dat onderdelen die van belang zijn voor de veiligheid ongemerkt te weinig onderhoud krijgen. Het wissel waarop de ontsporing bij Hilversum plaatsvond is hiervan een voorbeeld.
 
Op grond van zijn onderzoek beveelt de Raad aan om het spooronderhoud zodanig in te richten dat de veilige berijdbaarheid van het spoor beter wordt gewaarborgd. De Raad spreekt hierbij niet alleen ProRail aan, maar ook de andere spoorpartijen. De aanbevelingen gaan zowel over de wijze waarop het spooronderhoud wordt aangestuurd en gecontroleerd, als ook over wijze waarop de betrokken bedrijven veiligheidsrelevante informatie delen en benutten. Tevens dringt de Raad er bij de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu op aan om zorg te dragen dat de veilige berijdbaarheid van het spoor voldoende aandacht krijgt bij de afweging tegen andere belangen als capaciteit en punctualiteit. De Raad vraagt haar dit aspect nadrukkelijk mee te nemen in de thans lopende evaluatie van het beleidskader spoorveiligheid.